Các y tá tại Denver Health đã đạt được hiệu suất làm việc cao khi tái thiết kế quy trình làm việc với hệ thống ghi chú điện tử Epic EHR – TechToday Các y bác sĩ tại Denver Health đã báo cáo rằng có nhiều vị trí khác nhau trong hồ sơ sức khỏe điện tử để ghi chú các loại đánh giá khác nhau, và rằng việc tìm kiếm dữ liệu bệnh nhân cụ thể khó khăn do không nhất quán. Vấn đề này là do công việc được chia thành các giai đoạn để xác định các tài liệu sớm trong hành trình EHR của hệ thống y tế Colorado. Có sự thiếu chuẩn hóa trong cách tiếp cận công việc thiết kế trong hồ sơ và thực tế chung là để cung cấp cho nhân viên y tế lâm sàng chỗ mà họ cần để cung cấp chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân. “Y tá có tỷ lệ tuân thủ ghi chú thời gian thực thấp”, nói Renee J. Starr, chuyên gia soạn thảo y tá. “Điều này có thể phần nào được cho là do việc có nhiều vị trí để ghi chú, ngoài ra còn có niềm tin rằng ghi chú các mục cụ thể không ‘có tác dụng’ hoặc có vẻ như là việc ghi chú vô nghĩa mà không ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân.” “Y tá cũng gặp phải những cảnh báo thường xuyên không cung cấp tác động nhưng chỉ mang tính thông tin”, tiếp tục nói. “Các thông báo về việc tiêm thuốc quá gần nhau được cấu hình với các phạm vi không nhất quán với hướng dẫn tổ chức hoặc các quy trình tiên tiến nhất cho cung cấp thuốc.” Các thông báo với khuyến nghị thông báo cho nhà cung cấp mà không tôn trọng các quy trình thông thường thường gây sự gián đoạn gây thất vọng và cáu kỉnh hơn là cải thiện chăm sóc bệnh nhân, và cô cung cấp. Đề xuất để tối ưu hóa việc ghi chú EHR bao gồm tập trung vào các nội dung thông tin thường được sử dụng bởi y tá. “Các đánh giá từ đầu đến chân được ghi chú ít nhất một lần trong một ca và mỗi bốn giờ ở các đơn vị chăm sóc cấp cứu”, nói Amy Fielding, chuyên gia thông tin y tá. “Mục tiêu để tối ưu hóa việc đánh giá các hệ thống cơ thể bao gồm định nghĩa cách tốt nhất để ghi chú (ghi chú bằng ngoại lệ) và tạo định nghĩa chuẩn cho mỗi hệ thống cơ thể. “Mặc dù mỗi cố gắng này đều có giá trị riêng để giảm thời gian mà y tá tiêu tốn để ghi chú công việc của họ, những sáng kiến này cũng hữu ích trong việc thúc đẩy chiến dịch khuyến khích việc ghi chú kịp thời,” cô nói thêm. “Ngoài việc chuẩn hóa việc đánh giá từ đầu đến chân, chúng tôi cũng tập trung vào việc ghi chú các biện pháp điều trị của y tá”, cô tiếp tục. “Y tá thực hiện rất nhiều biện pháp điều trị trong suốt ca làm việc như đi lại, thay đổi tư thế, đi vệ sinh, tắm, v.v.). Sự gia tăng hiệu suất lớn nhất từ việc đánh giá này là đánh giá sự trùng lặp và lặp lại.” Giả định là việc loại bỏ bảng dòng ngang và giá trị dư thừa sẽ có thể có mà không làm tổn hại đến chất lượng của việc ghi chú. “Các vấn đề ghi chú thứ ba liên quan đến việc đánh giá thu nhập y tá cho tất cả bệnh nhân được nhập viện”, cô lưu ý. “Việc đánh giá dài và yêu cầu y tá cuộn chỉ để xem tất cả các câu hỏi cần phải trả lời. “Mục tiêu của việc tối ưu hóa này là chỉ bao gồm các câu hỏi có hiệu quả”, cô nói. “Các phần chứa thông tin chỉ để đọc – ví dụ như lịch sử tiêm chủng – dù có quan trọng nhưng nên được chuyển đến các vùng khác trong EHR để y tá có thể tập trung vào các câu hỏi cần được giải quyết ngay lập tức.” Cuối cùng, việc tối ưu hóa thông báo đã được kiểm tra. Mặc dù tổng thời gian ghi chú cần thiết để xử lý thông báo thực hành tốt nhỏ, số lượng thông báo dành cho y tế đang được chú ý là đáng kể. “Mục tiêu là đảm bảo thông báo có ý nghĩa lâm sàng và thực thi”, Fielding giải thích. “Mỗi lần hiển thị một thông báo gián đoạn, y tá phải thay đổi tập trung từ nhiệm vụ hiện tại để giải quyết thông báo. “Y tá tại chỗ đã là một môi trường đầy nhiệm vụ và kích thích”, cô nói. “Mục tiêu là giữ y tá tập trung vào bệnh nhân của họ và chỉ gián đoạn quy trình làm việc của họ khi cần thiết.” TRÊN THỊ TRƯỜNG Hiện nay có nhiều nhà cung cấp hồ sơ sức khỏe điện tử trên thị trường, bao gồm Allscripts, athenahealth, Cerner, eClinicalWorks, Epic, Greenway Health, Medicomp Systems, Meditech, Medsphere Systems và NextGen Healthcare. ĐÁP Ứng THÁCH THỨC Làm việc với một nhóm y tá trực tiếp, thông tin y tế đã phát triển một nhóm làm việc để cải thiện tài liệu và quy trình làm việc của y tá. Nhóm đã phát triển danh sách nguyên tắc để chỉ đạo cuộc thảo luận của đội và định hướng ưu tiên. “Nhóm muốn ghi chú chăm sóc mà bệnh nhân nhận được, yêu cầu những nỗ lực chủ yếu để ghi chú tập trung vào việc hiển thị chăm sóc cá nhân hóa thay vì ghi chú “thông số” vì tất cả các bệnh nhân,” Starr giải thích. “Các tùy chọn có sẵn cho việc ghi chú phải giúp đỡ y tá ở bất kỳ trình độ kinh nghiệm nào để cung cấp chăm sóc an toàn và chất lượng cao. “Y tá tại chỗ đã là một môi trường đầy nhiệm vụ và kích thích”, cô tiếp tục nói. “Mục tiêu là giữ y tá tập trung vào bệnh nhân của họ và chỉ gián đoạn quy trình làm việc của họ khi cần thiết.”
Denver Health clinicians had been reporting there were multiple locations in their electronic health record to document distinct types of assessments, and that it was difficult to locate specific patient data because of inconsistencies.
THE PROBLEM
This was because of fragmented work done to define the documentation early in the Colorado health system’s EHR journey. There was a lack of standardization in how to approach design work within the record and the general practice was to give the frontline clinical staff what they needed to appropriately provide care for the patient.
“Nursing had a low compliance with real-time documentation,” said Renee J. Starr, RN-BC, nursing informatics specialist. “This could be partially attributed to a sense there were multiple locations to chart things in addition to the belief that documenting certain items was not ‘actionable’ or appeared to be for the sake of documenting rather than to influence the care of the patient.
“Nursing also was experiencing frequent alerts that were informational rather than actionable,” she continued. “Alerts for administering medications too close together were configured with ranges that were inconsistent with organizational guidelines or best practices for medication administration.”
Alerts with recommendations to notify providers that did not respect usual workflows often caused interruptions that led to frustration and irritability rather than improving patient care, she added.
PROPOSAL
The proposal to streamline EHR documentation included focusing on areas of documentation commonly used by nursing.
“Head-to-toe assessments are documented at a minimum once a shift and every four hours in the intensive care units,” said Amy Fielding, RN-BC, RN informatics specialist. “The goal to optimize the body system assessments included defining the most efficient way to document (charting by exception) and creating standardized definitions for each body system.
“While each of these efforts were individually valuable to decrease the amount of time nursing spent documenting their work, these initiatives also were helpful in facilitating a campaign to encourage timely documentation.”
Renee J. Starr, RN-BC, Denver Health
“In addition to standardizing the head-to-toe assessment, we also focused on documenting nursing interventions,” she continued. “The nurse performs a wide variety of interventions throughout the shift that get documented (ambulation, repositioning, toileting, bathing, etc.). The biggest efficiency gain with this assessment was evaluating for duplication and redundancy.”
The hypothesis was removing flowsheets and superfluous values would be possible without compromising the quality of documentation.
“The third area of documentation addressed was the nursing intake assessment for all admitted inpatients,” she noted. “The assessment was long and required the nurse to scroll just to see all the questions that needed to be answered.
“The goal of this optimization was to only include actionable questions,” she continued. “Sections with read only information – for example, vaccine history – while still important, should be moved to other areas in the EHR so the nurse can focus on questions that need to be immediately addressed.”
Finally, optimizing alerts was examined. While the total amount of documentation time needed to address a best practice alert is small, the sheer number of alerts directed at nursing is significant.
“The goal was to ensure alerts are clinically relevant and actionable,” Fielding explained. “Every time an interruptive alert displays, the nurse must change focus from the current task to address the alert.
“Bedside nursing already is a task-saturated and overstimulated environment,” she said. “The goal is to keep the nurse focused on their patients and only interrupt their workflow when essential.”
MARKETPLACE
There is a wide variety of electronic health record vendors on the market today, including Allscripts, athenahealth, Cerner, eClinicalWorks, Epic, Greenway Health, Medicomp Systems, Meditech, Medsphere Systems and NextGen Healthcare.
MEETING THE CHALLENGE
Working with a group of frontline clinicians, nursing informatics developed a working group to improve nursing documentation and workflows. The group developed a list of principles to direct the team’s discussions and guide priorities.
“The team wanted to record the care the patient received, asking that the bulk of effort toward documenting should focus on showing individualized care as opposed to documenting the ‘normals’ on every patient,” Starr explained. “Options available for documentation should help to prompt the nurse at any experience level to provide safe and high-quality care.
“Bedside nursing already is a task-saturated and overstimulated environment. The goal is to keep the nurse focused on their patients and only interrupt their workflow when essential.”
Amy Fielding, RN-BC, Denver Health
“We should meet regulatory requirements while focusing on usability and efficiency of work,” she continued. “Another goal was to look at processes across the organization and standardize documentation practices as much as possible while making the information accessible across the continuum of care.”
Partnering with the health system’s Epic analysts to review usage data for individual flowsheet rows and values within those rows, staff were able to determine if a particular flowsheet row or options within the row were consistently used to document care. This approach allowed staff to inform the team’s decisions and drive toward current usage without disrupting workflows.
“Looking to efficiency, informatics worked with our Epic partners to add tasks or alerts that included in-line documentation in the Epic Brain activity and best practice alerts,” Starr said. “This helped to reduce interruptions and eliminated the need to move to a different location for documentation.
“While each of these efforts were individually valuable to decrease the amount of time nursing spent documenting their work, these initiatives also were helpful in facilitating a campaign to encourage timely documentation,” she added.
RESULTS
Meticulous analysis of every single flowsheet and corresponding values, while tedious, paid off for the nurses.
“We removed 28 flowsheet rows and 123 flowsheet values in the intervention section of the EHR,” Fielding reported. “The admission intake form saw 31 flowsheets and 80 flowsheet values moved or eliminated. By reducing the number of flowsheets and their content, we have decreased the time nurses need to spend on documentation and have seen a nearly 10% improvement across the house.
“This averages more than 10 minutes faster for documentation,” she continued. “In addition to a decrease in time spent in the EHR, we also saw a 9.4% increase in timely documentation (documenting within 60 minutes of the assessment/intervention) from nursing (62.7% in October 2022 to 72.3% in May 2023).”
Reviewing every nurse-facing best practice alert proved to yield efficiency gains for the nurse.
“Over the course of two years, the number of best practice alerts for nursing went from more than 2.1 million (in Q2 of 2021) to 255,000 (in Q2 of 2023), an 86% reduction,” she reported. “Additionally, the percentage of time nursing took a discrete action within the best practice alert increased 18% (8% in Q4 of 2022 to 26% in Q2 of 2023).”
ADVICE FOR OTHERS
“Our advice includes engaging nurses with varying levels of experience and a wide range of specialties,” Fielding stated. “It was critical to have end users identify documentation pain points within the EHR. This helped the participants have a sense of ownership in the process and ensured that bedside nurses were heard by IT.
“This process then can be used to generate a list of areas to address and establish priorities based on feasibility and available resources,” she continued. “Next, create clear rules on when a flowsheet should be kept or when it should be removed with your super users and leadership.”
Then the fun begins, she said.
“Determine which flowsheet rows and values can be deleted,” she explained. “Be sure to quantify the number of deletions so you can share the end results with nursing. Additionally, think about the reports or tools needed to illustrate the documentation improvements.”
Follow Bill’s HIT coverage on LinkedIn: Bill Siwicki
Email him: [email protected]
Healthcare IT News is a HIMSS Media publication.